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关于神经症治疗中心理治疗与药物配伍关系及其各自地位的讨论
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中国心理分析网

          山东省中山心理治疗与咨询研究中心  宋微涛等

 

 

心理治疗是我国于八十年代中后期逐步开展起来的一项临床医疗工作。对于这项新兴临床医疗,其疗效、治疗策略、与药物治疗配伍的关系,以及单纯药物治疗神经症的医疗地位等问题,长期以来在医疗界存在着一定怀疑和争论倾向。同时,对于神经症进行心理与药物配伍治疗在医疗界虽已有相当部分临床医生或多或少地在结合应用,但国内外这个专题的文献报道尚均较少见[1][2]。本文依据部分临床实验观察结果,尝试对神经症心理治疗与药物配伍关系,以及两类治疗在神经症治疗中的各自地位方面进行一些讨论,以期与广大同道共同探讨对神经症更为恰当有效的治疗策略。

1 :四组病人治疗前后一般资料与一览表分的比较

 

 


项目       心理治疗组  心药治疗组  药物治疗组  空白对照组

             n=24        n=22        n=20        n=8

 

性别

           12           10          8            4         X2=0.50

           12           12          12           4         P =0.92

年龄      25.88±6.72   28.73±7.89   30.70±10.13   27.50±7.67  F=1.31 P=0.28

起病年龄  21.52±10.87  23.16±14.62  20.54±11.35   21.28±19.47 F=1.22 P=0.34

MMPI

   Hs     63.79 10.97  63.79 10.97  64.50 11.34   63.25 11.71 F=0.31  P=0.82

 

    D      81.83 11.80  88.41 13.95  87.80 10.92   80.75 8.07  F=1.84  P=0.15

   Pt    80.83 10.29   82.00 10.47  78.60 8.60    76.00 7.15  F=0.97  P=0.41

SDS      74.33 8.06    74.18 7.18   73.15 8.13    71.25 7.01  F=0.38  P=0.77

 


 方法:将189例患者分别随机循环分入心理治疗组(A组,配伍淀粉片剂)、心理辅以药物治疗组(B组)、药物治疗组(C组)、空白对照组(D组,淀粉片剂)。心理治疗全部病例均采取门诊形式由一个治疗师全程以精神分析疗法为主的综合心理治疗方法完成治疗过程,由另一位双盲性控制分组与给予以予药物或淀粉片剂。药物应用状况,患者一般接受一种有效剂量的抗抑郁药物(盐酸丙米嗪、盐酸阿米替林、多虑平或麦普替林,药物剂量≥150mg /日)。病人用药治疗须持续于整个实验治疗期(12周)。如出现下列情况,治疗方案可作适当调整:(1)如果一种药物疗效欠佳(药物剂量>250mg/日,持续时间>3周),临床医生可以考虑调换另一种抗抑郁剂;(2)如果病人因药物副作用反应较大而无法耐受治疗量时,可将药物剂量适当减少(每日<150mg  。空白对照组和单纯心理治疗组使用淀粉片剂,片剂用量等同其他实验组,并持续用满12周。全部病人每周约诊一次,心理治疗组与心理配伍药物治疗组每周一至二次约诊,每次一个治疗时(50分钟),持续满12周。药物组与对照组每次一个简单约诊。

疗效评定 1.临床疗效评定:(1)痊愈:症状完全消失;(2)显著疗效:症状大部分消失,强度明显减轻;(3)进步:症状部分减少或程度有一定减轻;(4)无效:症状没有改善或加重。临床疗效评定由不参与心理治疗的临床心理学副教授单独进行。评定在患者入组后、积极治疗期结束后(12周)和随访期结束后(12个月)分三次进行。2.心理测验量表:应用MMPISDSSAS理测验量表对患者的抑郁症状进行治疗前、积极治疗期结束、12个月随访期分别进行三次测量。

随访研究  每个病例在治疗期结束时起开始十二个月随访。其中,三个月、六个月中期进行两次电话或家访,其间会与患者进行简短巩固治疗目的的讨论交流等。随访中符合下列情况时认定为  “病情复发”:精神症状加重并短期内不能消除;SDS > 53SAS > 50MMPI(HsDPT)均超出中国常模正常上限。

 结果

. 四组患者积极治疗期结束、随访期结束时的疗效评定:

四组患者在治疗结束、一年随访时的疗效状况是,单一心理治疗组入组患者35例,其中24例完成了整个心理治疗12周治疗期,积极治疗期结束时达到显著进步以上患者的显效率为79.17%;随访期结束时达到基本恢复正常标准”(痊愈)患者的比例为70.83%,显效比例为16.67,无效或复发的比例为12.50%。心理辅以药物治疗组入组患者34例,其中22例完成了整个心理治疗12周治疗期,积极治疗期结束时达到显著进步以上患者的显效率为86.36%;随访期结束时达到基本恢复正常标准”(痊愈)患者的比例为81.81%,显效比例为9.09%,无效或复发的比例为9.09%。单一药物治疗组入组患者53例,其中20例完成了整个治疗期,积极治疗期结束时达到显著进步以上患者的显效率为55.00%;随访期结束时达到基本恢复正常标准”(痊愈)患者的比例为35.00%,显效比例为15.00%,无效或复发的比例为50.00%。空白对照组患者67例,其中8例完成了整个心理治疗12周治疗期,积极治疗期结束时达到显著进步以上患者的显效率为25.00%;随访期结束时达到基本恢复正常标准”(痊愈)患者的比例为25.00%,显效比例为12.50%,无效或复发的比例为62.50%。

以上各实验组经卡方检验显示两两间存在显著差异,详见表3

四组患者治疗前后配对比较结果见表2。由表2结果可知,

2 四组患者治疗前后配对t检验

         心理治疗组(24人)      心药治疗组(22人)      药物治疗组(20人)     空白对照组(8)

分组       Sd   t    p         Sd   t    p        Sd   t    p       Sd   t    p

 


MMPI

  Hs  13.17 8.65  7.46 0.001     18.05 9.89  8.56 0.001    9.20 9.46  4.35 0.001   4.63 13.95 0.94  >0.05

  D   19.21 10.73 8.77 0.001     27.45 13.62  9.45 0.001  12.90 11.53  5.00 0.001  4.50 10.88  1.17 >0.05

  Pt  23.92 12.00 9.76 0.001     25.73 15.41  7.83 0.001  11.80 11.10  4.75 0.001  5.63 15.28  1.04 >0.05

SDS   21.46 10.40 10.10 0.001    27.64 6.46  20.06 0.001  14.90 9.09   7.33 0.001   6.23 17.14  1.02 >0.05

SAS   20.38 10.15 9.83 0.001     28.05 6.84   19.230.001   14.75 8.37   7.88 0.001  6.25 16.25  1.24 >0.05

 

二.四组患者积极治疗期结束、随访期结束时疗效之两两比较:

四组患者在积极治疗其仍结束时和随访期结束时的疗效比较见表3。由此表结果显示,在四组疗效比较中以B组在总体上疗效最佳,A组次之,C组列第三,其结果均具有显著统计学差异。

               3  四组疗效两两比较结果( Sd同表2

                    F            P                SNK法两两比较

MMPI

  Hs                  4.78          0.0044            B组优于ACD

  D                   9.36          0.0001            BAC组优于D

  Ht                  7.68          0.0002            BA组优于CD

SDS(治疗结束)       14.96          0.0001            BA组优于C  C组优于D

SAS(治疗结束)       16.38          0.0001            B组优于AC  AC组优于D

SDS(随访结束)       13.77          0.0001            BA组优于CD

SAS(随访结束)       11.83          0.0001            BA组优于CD

 

讨论

抑郁性神经症是一种以持久心境低落状态为特征的神经症亚型,与DSMR诊断心境恶劣障碍类似。对于神经症治疗方面的研究已经有相当多的文献报道,其中也有了少量相关配伍心理治疗方面的研究[2][10][11][12]。但在国内神经症的主体治疗模式方面当前仍是以药物治疗为基本方法。本研究中采用的是以动力学疗法为取向的心理治疗方法,虽然与多数文献报道使用认知疗法略有不同,但研究结论是完全统一起来的。问题在于对该疾病病理和治疗上的认识怎样统一起来,以有利于能选用最为适当的治疗方案应用于临床。

由本研究及同类研究的结果显示出在治疗神经症方面,以心理治疗为主配伍药物治疗为相对较为理想的治疗模式。这样把心理治疗提高到首先治疗方案,把传统的药物治疗调整为配伍治疗位置上来,一是因为对于神经症疗效的相关研究结果显示了其调整的基础。另一方面,笔者认为这样的研究结果也与精神分析理论关于神经症的病理模型相统一。

参考文献

1.    Agosti V,etal. The efficacy of imipramine and psychotherapy in early-onset chronic depression: a reanalysis of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Affect Disord,1997,43(3):181-6)

2.    亢明.认知疗法结合药物治疗抑郁性神经症疗效观察.四川精神卫生,19969(增刊):24-26

3.    德中精神动力学培训项目(参考资料)上海精神卫生中心  1999.10

4.    Roose,St.P.(1995):Depression.in:Nersessian,E.andKopff,R.G.(ED.)(1995):Textbook kf psychoanalysis.Washington(Psychiatric Press),P.301-318

5.    Joseph,B.(1985):Transference-the total situation.International Journal of Psycho-Analysis,1985.66,447-454

6.    Ursano,Robert J.etal.(1991):Psychodynamic Therapy.Washinton(American Psychiatry Press)

7.     中华神经精神科学会:中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版(CCMD-2),中国,长沙。198946-60

8. 中华医学会精神科学会:中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修改版(CCMD-2-R),中国,南京.东南大学出版社,199581-82

9.明尼苏达多项个性调查表

10.陈远岭等:认知疗法结合药物治疗对住院神经症的疗效对照研究.中国心理卫生杂志,19948173175

11. 陈远岭等:认知行为治疗对抑郁性神经症疗效研究.中国心理卫生杂志,19965228230

12.Freeman A. et al: The comprehensive handbook of cognitive behavioral therapy. New York,Plenum,1989,267-282

 

 

 

 

 

(关键词: 山东心理 山东心理咨询 心理治疗 心理罪 精神分析 潜意识 释梦 女性心理)

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